Практически третья часть всех исков по страховым полисам по уходу, подаваемых на сегодняшний день, отклоняется страховыми компаниями с формулировкой о сокрытии полноценной и всеобъемлющей информации о здоровье и медицинских проблемах застрахованного в момент первичного оформления контракта. Мотивы страховых фирм понятны - оценивая основательность претензий клиентов, они руководствуются собственными интересами, среди которых финансовые являются определяющими.

С другой стороны, ситуации, определяющие необходимость человека в организации постоянного стороннего ухода за ним, сами по себе многогранны и неоднозначны. Грамотное юридическое сопровождение, дополнительные проверки и тестирования способны изменить первоначальный вердикт в пользу клиента, иногда даже без судебного вмешательства.

В этом плане весьма показателен пример Елены, обращавшейся недавно в наш адвокатский офис за срочной помощью. По лицу женщины было видно, что отчаяние и слезы с недавних пор стали неотъемлемой частью ее будней. В ходе беседы выяснилось, что здоровье мужа Елены, 79-летнего Леонида, в последнее время заметно ухудшилось, и пара решила, что пришло время реализовать свои права по страховой программе по уходу, оформленной на Леонида с далеких допенсионных времен.

Однако не тут-то было. В ответ на запрос семейной пары, страховая компания прислала письмо с отказом, который мотивировала тем, что, оформляя пакет документов при подписании договора, клиенты якобы скрыли факт перенесенного Леонидом в среднем возрасте... инсульта. Пара была попросту шокирована, по словам Елены у ее мужа никогда в жизни инсульта не было...

Персонал нашей адвокатской фирмы взялся за дело и уже через три с половиной месяца суд признал полную правоту нашей клиентки и абсолютное право ее мужа на страховые компенсации по заключенной им программе! Справедливость была восстановлена!

По какому принципу страховые компании вообще отклоняют такое большое количество подаваемых исков? На что они рассчитывают? Чисто на удачу?..
Конечно же, нет! Основной расчет страховщиков строится на том, что многие их клиенты примут отказ безропотно, как некую свершившуюся данность и не станут предпринимать никаких усилий в направлении подачи апелляции. А другие просто не найдут финансовых или иных возможностей для таких усилий и действий в свою защиту. Третьи и вовсе опустят руки от банальной усталости и бессилья. К великому сожалению так нередко и происходит. И люди остаются без полагающейся им существенной помощи, несмотря на наличие всех легитимных оснований для ее получения.

Согласно израильскому законодательству, страховые компании обязаны максимально подробно аргументировать решения об отказе клиентам в реализации страховых полисов. В случае, если фирма укажет одну основную причину отказа, а об остальных упомянет вскользь и невнятно, ограничившись лишь общим контекстом их наличия, - судебная инстанция не признает такой отказ обоснованным и потребует подробного развернутого и аргументированного отчета по каждой из причин отказа в иске.

Каким же является список основных из этих причин? За какими аргументами страховые компании пытаются спрятаться от необходимости платить по счетам?

* Претензия "сокрытия" (и-гилуй) является самой распространенной из тех, по которым страховщики мотивируют свои отказы. Речь идет о претензии полного или частичного сокрытия клиентами подлинных данных о состоянии своего здоровья в момент подписания страхового договора.

Крайне важно заполнять документацию со всей возможной скрупулезностью, не упуская из внимания даже кажущиеся незначительными детали. Чем более подробно вы укажете все аспекты собственной медицинской истории, включая те или иные семейные или наследственные заболевания, тем меньше шансов останется у страховщиков использовать аргументацию о сокрытии данных в будущем возможном судебном разбирательстве.

Так или иначе, даже если ваша страховая компания прибегает к тактике использования подобных претензий, мотивируя отказные решения - это не повод опускать руки. Существует масса юридических тонкостей и прецедентов, вооружившись которыми опытный адвокат сможет успешно отстаивать интересы своего клиента даже в ситуациях, кажущихся безнадежными.

* Подтекстные исключения - речь идет о выносе определенных рисков за пределы ответственности страховой компании в рамках конкретного полиса. В большинстве случаев такая практика не принята в Израиле. Здесь чаще используется следующий подход: вместо выноса рисков за рамки контракта компании взимают различные добавки к ежемесячным премиям, призванные обеспечить возможное покрытие рисков в последствии. Специфика юридического оформления всех этих нюансов внутри полиса дает возможности для самых разных трактовок и комментариев, что резко увеличивает значимость практического опыта и профессионализма адвоката, защищающего интересы клиента.

* Определение условий выплаты по программе - страховые компании могут отказать в реализации полисы, мотивируя это тем, что их клиент не соответствует, полностью или частично, статусу нуждающегося в уходе. Мы уже упоминали в своих публикациях о принятой в Израиле расчетной формуле, согласно которой недееспособным и нуждающимся в уходе человеком будет признан тот, кто не в состоянии самостоятельно осуществлять два или три действия из шести основных. Список этих базовых критериев можно найти в наших предыдущих публикациях.

И вновь речь идет о такой юридической плоскости, в которой особую значимость приобретает опыт и профессионализм адвоката, его умение находить верные трактовки неоднозначных параграфов и аргументировать их.

* Старческое слабоумие - равно как и деменция, и болезнь Альцгеймера не учитываются рядом страховых программ в качестве состояний для признания статуса недееспособности и выплаты требуемых компенсаций. Тщательный анализ содержания полисы опытным юристом и умение последнего находить нужные трактовки и комментарии к пунктам соглашения могут приобретать решающее значение в защите прав клиентов.

Необходимо помнить и учитывать, что внешняя независимая экспертиза всегда может опровергнуть доводы страховых компаний и те, в свою очередь, будут готовы идти на компромисс с клиентами, во избежание перевода разногласий в сферу судебного разбирательства и возможных дополнительных финансовых потерь.

* Скрытые ограничения и исключения в страховых полисах - весьма распространенное явление. Многие программы могут внешне выглядеть как вполне надежный и полноценный щит на страже клиентских интересов, однако в действительности между многочисленными параграфами и страницами документа будут искусно скрываться те или иные исключения и ограничения, которые в тот самый пресловутый "черный день", когда, придет настоящая необходимость в страховой помощи, способны стать реальным препятствием на пути ее получения.

Примеры тут можно привести самые разные. Где-то между строк страховой полисы может быть указано, что она не вступает в силу, в случае медицинских осложнений, связанных с беременностью и родами.

Другие программы могут выделять ряд особых обстоятельств, таких, как к примеру алкоголизм, в разряд причин исключающих признание статуса недееспособности.

Прежде всего стоит помнить золотое правило: перед тем, как поставить свою подпись под страховой полисой при заключении контракта стоит тщательно проверить и проанализировать содержание документа вместе с опытным юристом. Он сможет найти искусственно скрытые "казусы", если они есть и предотвратить связанные с этим будущие проблемы и сложности.

Однако даже если подобная проверка не была проведена, и в итоге страховщики, в момент подачи иска, начинают ссылаться на те самые скрытые исключения, ситуация не будет оцениваться как безнадежная. Рассмотрим уже упомянутый пример с алкоголизмом. Возникший на почве пагубной страсти цирроз печени становится причиной недееспособности застрахованного. Но иск его родственников на реализацию страховки отклоняют по причине того, что алкоголизм изначально "вынесен за скобки" соглашения и не признается легитимной причиной. Опытный адвокат, специализирующийся на данной проблематике, может попытаться найти иные доводы, исключить прямую связь между ухудшением здоровья клиента и алкоголизмом, и заново обосновать законность претензий на компенсацию. Важнейший момент: доказательное бремя всегда лежит на страховщиках, а не на их клиентах!!! И этот барьер, эта задача, в силу своей изначальной сложности, может оказаться для страховых фирм непреодолимой. В особенности, если им противостоят классные юристы, умеющие работать с подтекстными нюансами страховых программ.


Мы проведем первичную консультацию по вашему делу без всяких обязательств с вашей стороны.

Для первичной консультации - оставьте свои данные по телефону 03-3722835 или на сайте https://ru.df-law-siud.co.il/

Что бы узнать о нас больше заходите на наш сайт - www.df-law.co.il

Адв. Йоси Коэн, глава департамента исков по уходу за пожилыми людьми в юридической фирме "Давид Файл и партнеры".