Каковы его симптомы, чем он опасен, и почему так важен скрининг-тест?

Об этом рассказывает профессор Орен Шиболет - председатель Израильского общества исследований болезней печени, директор Института заболеваний пищеварительной системы и печени Тель-Авивского медицинского центра и Тель-Авивского университета.

70.000 израильтян носят в своем теле «бомбу» замедленного действия. Ее названия - вирус гепатита С. Механизм этой «бомбы» устроен так, что вызывая в течение многих лет повреждения печени, в конце концов может привести к развитию цирроза и рака печени. Большинство бессимптомных носителей вообще не знают о существовании в своих телах этой «бомбы» и не будут знать об этом до момента «взрыва», то есть до того дня, когда им поставят страшный диагноз хронического заболевания печени. Если бы эти люди знали о том, что являются носителями вируса, то лечение в течение 8-12 недель могло бы привести к полному излечению, исчезновению вируса и предотвращению дальнейшего развития болезни.

Вирус гепатита С - инфекция, опасность которой - глобальна. Около 290 миллионов человек в мире являются носителями этого вируса. Все еще неизвестен механизм, вследствие действий которому вирус способен избежать своего уничтожения иммунной системой, и поэтому 80% носителей вируса рискуют стать хроническими больными. После заражения вирус может вызвать воспаление и рубцевание тканей печени. При этом постепенно здоровые ткани печени замещаются рубцовой тканью. На таких участках ткань печени перестает функционировать. И чем больше рубцовых участков возникает в печени, тем более снижаются ее функциональные возможности.

Пациенты с циррозом печени склонны к таким осложнениям как желудочно-кишечные кровотечения, патологическое накопление жидкости в брюшной полости (асцит) и, в конечном итоге, у них развивается печеночная недостаточность, что приводит к необходимости трансплантации печени. Появляется и немалый риск развития рака печени у примерно 4 процентов пациентов с циррозом, вызванным гепатитом С. То есть у пациентов, у которых уже 10 лет как диагностирован цирроз печени, шанс развития рака составляет 40 процентов.

Те, кто являются носителями вируса, подвержены не только дисфункции печени, но и заболеваниям почек, суставов, кожным заболеваниям и даже лимфоме (злокачественные образования лимфатических узлов). Гепатит С (HCV) - это передающаяся через кровь инфекция, то есть связанная в основном с переливанием крови и недостаточной стерилизацией медицинского оборудования. В зоне наибольшего риска - те, кому переливали кровь до 1992 года. В 1992 году в Израиле проверка донорской крови на наличие вируса гепатита С стала обязательной. Другой путь попадания инфекции в организм - это использование инъекционных наркотиков. Третий путь - медицинские процедуры в нестерильных условиях.

В Египте в 1950-х годах в рамках национальной программы вакцинации от паразитов были вакцинированы тысячи людей одними и теми же шприцами, и многие из них оказались заражены вирусом гепатита С. Поэтому в Египте распространенность гепатита С - около 13% (12 миллионов человек) по сравнению с примерно 1,5% в Израиле.


Больные, которые не знают, что они больны

Лечение от гепатита С существует с конца 1990-х годов, но прежние процедуры были сложными и длительными: инъекции и лекарства на протяжение года, вызывавшие множество побочных эффектов - настолько тяжелых, что многие пациенты были вынуждены прервать лечение. Смертность от вируса гепатита С в то время составляла около 50%. Около десятилетия назад произошел прорыв в лечении гепатита С: были разработаны антивирусные препараты, обладающих прямой противовирусной активностью. Новые препараты - это курс таблеток, рассчитанный на 8-12 недель, не вызывающих побочные эффекты и приводящих к полному излечению в 95% случаев. Новые методы лечения утверждены Министерством здравоохранения и входят в «корзину лекарств» для всех пациентов с диагнозом гепатит С в Израиле.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) поставила целью полностью избавиться от вируса во всех странах мира к 2030 году, сократить число новых случаев заражения на 90% и вылечить 80% носителей. В 2016 году профессор Итамар Гротто подписал Всемирную конвенцию и обязался от имени Государства Израиль оказать помощь в достижении этих целей.

На первый взгляд, может показаться что ситуация улучшается: известен механизм серьезной болезни, существуют эффективные методы лечения, уверенность в выздоровлении пациентов. Но остается большая проблема в том, чтобы пациентов выявить! Носители вируса гепатита С - бессимптомны, они не знают о своей болезни, не обращаются к врачу, их не диагностируют, то есть они не получают лечение, и вирус продолжает разрушать печень. Кроме того, в системе здравоохранения Израиля насчитывается уже выявленных 15.000 больных гепатитом С, которые по разным причинам еще не проходили лечение. Эти «спящие» пациенты обязаны лечиться. Примечательно, что тест для диагностики носителей - это простой недорогой серологический анализ крови (анализ на предмет наличия антител и антигенов).

В подобных ситуациях «скрытых заболеваний», обычно проводят скрининговые тесты для выявления пациентов. Хорошим примером скрининг-тестов являются повсеместные тесты на выявление рака толстой кишки или колоноскопия в группах риска.

Эпидемиологи определяют 5 условий, которые должны соответствовать общему скринингу:

1. Болезнь является значимой медицинской проблемой и причиной высокой степени заболеваемости. Нет сомнений в том, что вирус гепатита С является такой причиной.

2. У болезни должен быть продолжительный период развития, при котором болезнь еще не нанесла вред. Латентный период гепатита С длится десятилетиями и потому возможно эффективное вмешательство на ранних стадиях развития болезни.

3. Должен существовать простой диагностический тест, позволяющий выявить заболевание, обследование на вирусоноситель - это анализ на антитела, простой анализ крови, стоимость которого в Израиле - 32 шекеля.

4. Должно существовать эффективное лечение, иначе скрининг малополезен - эффективное лечение существует и это доказано.

5. Стоимость выявления и лечения пациентов должна соответствовать принятым стандартам соответствия затрат и эффективности. Многочисленные исследования доказали, что стоимость лечения от гепатита С не сравнима со стоимостью лечения таких осложнений, как рак печени или стоимость пересадки печени.

Израильское общество исследований болезней печени определило 4 группы риска населения, у которых существует высокая вероятность наличия вируса гепатита, и рекомендует всем пройти скрининг-тест. Это те, кому делали переливание крови до 1992 года, выходцы из стран СНГ (которые могли быть заражены из-за недостаточного соблюдения стерильности медицинских инструментов), те, кто употребляли инъекционные наркотики, и заключенные. Предполагается, что если провести полный скрининг этих групп риска, то можно выявить около 85% всех носителей вируса гепатита С в Израиле.

Уже около 4 лет между врачами-гепатологами и представителями больничных касс идет дискуссия о программе общего скрининга групп риска на выявление пациентов с гепатитом С. Больничные кассы опасаются, что если будет объявлено о программе национального скрининга, то сотни тысяч людей обратятся в кассы для проведения им серологического анализа крови. В случае выявления больных, больничные кассы будут вынуждены оплачивать их лечение, что ляжет на них финансовым бременем.

Эти опасения - беспочвенны. Из опыта нескольких стран (Франция, Австралия, Исландия и Грузия) уже известно, что стоимость такой программы невелика и потому практически нет опасений, что больничные кассы столкнутся с экономическими сложностями.

Вместе с тем, больничные кассы утверждают, что для успешного скрининга необходимо создание система логистики, что требует отдельного бюджета. Это утверждение сомнительно: количество обращений израильтян в больничные кассы таково, что позволяет провести хотя бы частичный, рандомальный скрининг. На деле, такая случайная выборка очень эффективна. Известно, что некоторые больничные кассы решили сосредоточить внимание на «спящих» больных - на тех уже диагностированных пациентах, которые все еще не получали лечение. При небольших затратах и определенной настойчивости больничные кассы сумели определить и вылечить этих пациентов.

Не менее важным моментом является то, кто будет проводить скрининг. Нет сомнений в том, что несколько специалистов-гепатологов не в состоянии осуществить эффективную программу национального скрининга, и поэтому очень важно заручиться помощью терапевтов - семейных врачей, напрямую общающихся с пациентами. Но семейные врачи ограничены по времени и должны действовать в соответствии с целым рядом юридических постановлений, что затрудняет их участие в скрининге без помощи извне.

Представьте ситуацию, что пациент, у которого обнаружен цирроз печени, заявит, что семейный врач должен был предложить ему пройти скрининг.

Необходимо детально продумать план действий по привлечению семейных врачей в программу скрининга, включая экономические, академические и компьютерные системы, которые облегчат как саму проверку, так и ее документирование, а также обеспечат правовую защиту врачей. Также целесообразно дать возможность другим работникам системы здравоохранения выдавать направления на анализы.
Почему медсестра, регистрирующая пациента, которому в прошлом сделали переливание крови, или диетолог, который видит пациента из бывшего СССР, не могут порекомендовать провести скрининг-тест на гепатит С?

В эти дни общественность в основном озабочена борьбой с другим вирусом - с вирусом корона Covid19. Важно использовать эту ситуацию и обратить внимание общественности и на вирус гепатита С, поражающий печень у десятков тысяч израильтян, на пути заражения этой болезнью, на диагностику инфекционных заболеваний ПЦР, простые анализы и доступное эффективное лечение. Выявление и лечение гепатита С на ранней стадии позволит сохранить здоровье граждан и сэкономить национальные ресурсы (к примеру, когда речь идет о трансплантации органов). Другой момент заключается в том, что пациенты с хроническими заболеваниями печени более восприимчивы к вирусным заболеваниям, такими, как вирус короны, и проходят эти заболевания у них в более тяжелой форме. Ранняя диагностика и своевременное лечение гарантируют, что подобные пациенты, даже если они инфицированы вирусом короны сейчас или могут заразиться в последующей волне, находятся в лучшем состоянии, и риск серьезного развития болезни у них будет снижен.

Недавно, в мае этого - 2020 года, в США было проведено всестороннее исследование, в котором рассматривалось влияние хронических болезни печени на риск заражения коронавирусом Covid 19.

Данные показали, что почти 20% пациентов, участвующих в этом исследовании и имевшие фоновые заболевания печени, нуждались в гораздо большем количестве госпитализации и подключении к аппаратам искусственного дыхания.

Смертность отCovid 19 у хронических печеночных больных также выше.

Необходимо также отметить, что у большинства этих пациентов не было цирроза печени, то есть на уровень заражения Covid 19 влияют и обычные хронические болезни печени. То есть даже у менее тяжелых пациентов (без цирроза печени, но с диагностированным гепатитом С), существует повышенный риск заболеваемости и смертности от Covid 19, следовательно, необходима их превентивное выявление и лечение -особенно в это время.

К сожалению, мы часто сталкиваемся с близорукостью чиновников, видящих только близлежащие цели. Каденции в Министерстве здравоохранения длятся два-три года, и потому трудно убедить «политиков от здоровья» инвестировать в долгосрочные планы, рассчитанные до 2030 года.

Риск состоит в том, что из-за сложной экономической ситуации, общего сокращений ставок, политических проблем в Израиле и перенаправления потока денежных средств на борьбу с Covid 19, в ближайшие несколько лет эпидемия гепатита С в Израиле не будет остановлена и десятки тысяч израильтян столкнутся с тем, что у них разовьются хронические болезни печени, приводящие к необходимости пересадки печени или к смертельному исходу. Необходимо воспользоваться выделенным нам временем, ресурсами системы здравоохранения и запустить национальную программу скрининга, которая выявит всех носителей гепатита С, заняться лечением этих пациентов и, таким образом, выполнить обязательства перед ВОЗ в деле полного уничтожения вируса гепатита С.

Статья опубликована при содействии ассоциации «Хец» - израильской ассоциации по борьбе с заболеваниями печени и гепатитом С.

Дополнительная информация на русском языке здесь

Открытое письмо министру здравоохранения Юлию Эдельштейну

Пиар-агентство: Masha Hinich PR и Sofia Nimelstein PR & Consulting

На правах рекламы