Cтраховая компания отказала в иске по долгосрочному уходу?
Cтраховая компания отказала в иске по долгосрочному уходу?

Это не повод отказаться от борьбы за деньги, которые вам положены!

У застрахованных через больничные кассы в Израиле частью страховки является страхование по долгосрочному уходу («БИТУАХ СИУДИ»), о существовании которого они не всегда знают.

Например, на сегодняшний день члены больничной кассы «Клалит» застрахованы страховой компанией «Арэль», члены больничной кассы «Макаби» и «Леумит» застрахованы компанией «Кляль», а члены больничной кассы «Меухедет» застрахованы страховой компанией «Феникс».

Полис по долгосрочному уходу предоставляет реальные финансовые права тем, кто нуждается в посторонней помощи для выполнения ежедневных действий, которые каждый здоровый человек делает сам: одевание, купание, вставание с кровати и стула, ходьба, посещение туалета, еда и питье.

Застрахованный, которому посчастливилось получить информацию о своих правах по долгосрочному уходу, обращается самостоятельно в страховую компанию,  где часто сталкивается с различными аргументами и отказами со стороны страховой компании, которые не всегда «хотят» платить деньги.

Например, страховая компания может заявить, что застрахованный не сообщил о какой-либо болезни во время оформления страхового полиса, может нанять частного детектива, который будет следить и фотографировать застрахованного, и это позволит страховой компании утверждать, что ему не положены выплаты в связи с отсутствием заявленных ограничений , и др.

Одним из самых популярных причин отказа со стороны страховых компаний является то, что застрахованный не соответствует критериям полиса с точки зрения физических ограничений.

В этой связи следует отметить, что выплаты по долгосрочному уходу, в соответствии с полисом, предоставляются пациентам, которые нуждаются в реальной помощи, по крайней мере, в трех действиях повседневной деятельности или когда они страдают от ухудшения памяти и когнитивного расстройства, и их опасно оставлять одних.

Чтобы проверить степень инвалидности пациента, страховая компания, работающая с больничной кассой, направляет свою медсестру или врача в дом застрахованного, и проводит проверки, и только они могут подтвердить, что пациент ограничен по меньшей мере в трех действиях или имеет когнитивные нарушения. И только это позволит ему получить причитающиеся выплаты.

Однако, если страховой эксперт считает, что пациент недостаточно ограничен или ограничен менее чем тремя ежедневными действиями, он не получит свои деньги от страховой компании.

В этих случаях важно не сдаваться. Отказ по иску - это не окончательное решение, но только не в том случае, когда причиной для отказа является факт недостаточных физических ограничений по медицинским показателям.

Например, страховые компании использовали отклонение многих требований на основании заявления о том, что «нет соответствующих медицинских показаний».

Вот лишь несколько примеров исков, успешно выигранных нашим офисом :

  • Бетти, 79 лет. У нее была диагностирована болезнь Паркинсона шесть лет назад. Бетти получает еженедельно 22 часа ухода от  института Национального страхования «Битуах Леуми». Физически она очень ограничена, из-за медлительности, которая мешает ей добраться до туалета вовремя, она вынуждена использовать прокладки.

У Бетти есть страховка по долгосрочному уходу через больничную кассу Маккаби, а два года назад она обратилась в страховую компанию с просьбой получать выплаты по уходу за больными, на которые она имеет право в соответствии с полисом (5000 шекелей в месяц).

Страховая компания направила к Бетти медсестру, чтобы та ее проверила, но медсестра дала заключение, что Бетти ограничена только в одевании и купании. Но тот факт, что она использовала подгузники и у нее недержание мочи из-за неспособности добраться до туалета вовремя, страховая компания не посчитала достаточно весомым аргументом, и потребовала от Бетти справку от уролога - доказательство того, что у нее проблема с мочевыводящими путями, чтобы получить право претендовать на выплаты по страховому полису.

Бетти обратилась в наш офис, и мы подали иск в страховую компанию по поводу того, что полис медицинского страхования не требует заключения уролога, что у нее отсутствует контроль за мочеиспусканием и что так как у Бетти подтверждена болезнь Паркинсона, она не может вовремя воспользоваться туалетом и страдает от самопроизвольного мочеиспускания. Также она не может обойтись без помощи другого человека, и поэтому должна, согласно условиям полиса, получить деньги по страховке.

После подачи этого иска страховая компания согласилась выплатить Бетти единовременную сумму в размере 100 000 шекелей, плюс ежемесячные выплаты в размере 5000 шекелей на 3 года. Кроме того, страховая компания выплатила большую часть гонораров нашему офису в связи с необходимостью подачи иска.

Этот пример показывает, как легко страховая компания может отклонить иск по долгосрочному уходу, НО так же легко специалисты нашего офиса Меира Зоар и  компаньоны, зная законы и условия страхового полиса, могут помочь вам получить положенные деньги.

  • Давид, имя изменено, получил отрицательный ответ от страховой компании по полису, оформленному через больничную кассу «Клалит», после того, как его осмотрел специалист от страховой компании , который определил, что Давид страдал «только» от ограничений в передвижении и одевании. Врач определил, что Давид может самостоятельно мыть верхнюю часть тела и, следовательно, ему не полагаются выплаты.

В этом случае мы также подали иск в страховую компанию, заявив, что, поскольку страховой эксперт обнаружил, что Давид не мог мыть нижнюю часть тела без помощи другого человека, его иск должен быть удовлетворен, а не отклонен.

В результате, была достигнута договоренность со страховой компанией, в соответствии с которой Давид получил единовременную сумму в 200 000 шекелей.

Очевидный вывод состоит в том, что даже если вам отказали  - это не окончательный приговор, и всегда нужно идти до конца и добиваться реализации ваших прав!

Если и в вашей жизни имеют место подобные случаи, рекомендуем обратиться в адвокатский офис Меира Зоар и  компаньоны за помощью. Наши работники готовы ответить на любой вопрос, касающийся «битуах сиуди».

 

Часы работы офиса: с воскресенья по четверг, с 8:30 до 18:30.

 

Для назначения первой встречи для консультации звоните: 03-5622772

 

Наш сайт: http://law-ru.co.il/

counter